Всъщност записите на SOAP са инструмент, използван от здравните работници за записване на медицинските досиета на пациентите и информиране на друг медицински персонал, ако е необходимо. По -специално, има няколко раздела, които трябва да бъдат попълнени в записа SOAP, а именно разделите Субектив (S), Цел (О), Оценка (А) и Планиране (П). Тъй като по -късно записите на SOAP ще бъдат прехвърляни от един медицински специалист на друг, уверете се, че използвате ясен и ясен език, когато го попълвате. Предоставяйки точна информация относно диагнозата и здравословното състояние на пациента, вие несъмнено ще помогнете на пациента да получи най -доброто медицинско лечение!
Стъпка
Част 1 от 5: Попълване на субективната част
Стъпка 1. Попитайте симптомите на пациента
Помолете пациента да сподели оплакванията си, за да можете да идентифицирате симптомите, които изпитват. Изкопайте информация за основното оплакване на пациента и веднага я поставете в горната част на записа SOAP. Основното оплакване или жалбата на пациента (CC) може да помогне на друг медицински персонал да анализира очертанията на състоянието на пациента, обобщени в записа SOAP.
- В секцията Субектив на бележките на SOAP трябва да запишете различните симптоми, които пациентът изпитва, и всички форми на лечение, които пациентът е предприел.
- Някои от често срещаните медицински проблеми, които изпитват пациентите, са болка в гърдите, намален апетит и задух.
- Ако желаете, можете също да поискате допълнителна информация от партньора или роднината на пациента.
Бакшиш:
Ако пациентът се оплаква от няколко симптома наведнъж, обърнете повече внимание на симптома, който има най -подробно описание, за да идентифицира основното си оплакване.
Стъпка 2. Използвайте абревиатура OLDCHARTS, за да получите полезна информация от пациентите
В международния медицински свят OLDCHARTS е мнемонична система, използвана от медицинския персонал за запомняне на въпроси, които трябва да бъдат зададени на пациентите. След като зададете основните въпроси, обобщени в OLDCHARTS, запишете отговорите на пациента, така че SOAP записите да могат да се управляват по -добре. По -конкретно, OLDCHARTS е акроним за:
- Начало: Кога пациентът за първи път почувства основното оплакване?
- Местоположение: Къде се намира основното оплакване на пациента?
- Продължителност: Колко дълго пациентът изпитва основното оплакване?
- Характеристика: Как пациентът би описал основното си оплакване?
- Облекчаващи или утежняващи фактори: Има ли фактори, които подобряват или изострят основното оплакване на пациента?
- Радиация: Главното оплакване на пациента се появява само в един момент или се появява периодично?
- Временни модели: Винаги ли главните оплаквания се появяват в определено време?
- Тежест: По скала 1-10 (10 е най-лошото), каква е основната скала на оплакванията на пациента?
Стъпка 3. Включете семейната история и/или медицинската история на пациента
Попитайте дали има медицинска или хирургична история в семейството на пациента. Ако е така, включете датата на диагнозата на пациента и/или името на лекаря, извършил оперативната процедура. След това също така идентифицирайте дали семейството на пациента има подобно състояние, за да потвърди или премахне възможността за генетични проблеми.
Включете само подробности, които са важни за пациента. С други думи, не включвайте подробна семейна медицинска история на пациента, ако информацията е без значение
Стъпка 4. Включете името и/или вида на лекарството, което пациентът приема в момента
Попитайте дали има лекарства без рецепта или рецепта, които се приемат за лечение на основното им оплакване. Ако има, отбележете името на лекарството, дозата на лекарството, начина на приемане на лекарството и честотата на приемане на лекарството. Ако пациентът приема няколко лекарства, моля, запишете ги едно по едно.
Например, можете да напишете: Ибупрофен 200 mg, приемани през устата на всеки 6 часа в продължение на 3 дни
Част 2 от 5: Попълване на целите
Стъпка 1. Запишете жизнените показатели на пациента
Проверете пулса, дишането и телесната температура на пациента, след което запишете резултатите в SOAP запис. Ако резултатът е по-висок или по-нисък от нормалната граница, проверете отново, за да се уверите, че резултатът е наистина точен. Не забравяйте, че измерването на жизнените показатели трябва да се извършва с правилния метод, така че другият медицински персонал да може веднага да го разбере само с един поглед.
Разделът Цели на записа SOAP се отнася до данните, които измервате и събирате от пациентите
Стъпка 2. Запишете различната информация, която получавате от резултатите от физическия преглед
По -специално, разгледайте областта на оплакванията на пациента, за да можете да запишете подробните резултати от безопасността в записа SOAP. Вместо да записвате симптомите на пациента, потърсете обективни признаци чрез процеса на физически преглед. В крайна сметка се върнете, за да се уверите, че съдържанието на вашите бележки по SOAP е наистина ясно и спретнато, за да не объркате другия медицински персонал, когато ги четете.
Например, вместо да пишете „коремна болка“, бихте могли да напишете „болка в долната част на корема, когато областта е натисната“
Бакшиш:
Препоръчва се да запишете наблюденията си на отделен лист, така че съдържанието на SOAP записа да е чисто и добре управлявано.
Стъпка 3. Избройте резултатите от специални прегледи, извършени от пациента
Въпреки че наистина зависи от тежестта на оплакването, може да се наложи да извършите допълнителни тестове, като например рентгеново сканиране или компютърна томография (CT сканиране). Ако пациентът се подложи на допълнителни изследвания, уверете се, че резултатите са включени в записа на SOAP, тъй като той има потенциал да повлияе на процеса на лечение по -късно.
Прикачете резултатите от сканирането, както и снимки и/или данни от прегледа на пациента от лабораторията, така че да може да ги види и друг медицински персонал
Част 3 от 5: Попълване на раздела за оценка
Стъпка 1. Запишете всички промени в медицинското състояние на пациента
Ако пациентът се е консултирал с вас или е видял друг медицински специалист, има вероятност вече да съществуват записи на SOAP, които записват медицинската им история. Следващата ви задача е да идентифицирате промените в медицинските оплаквания на пациента, след което да отбележите отрицателните или положителните ефекти от предишните методи на лечение на пациента.
Например, ако пациентът преди това е получавал рецепта за антибиотици, обърнете внимание на намаляването на подуването, което пациентът има
Стъпка 2. Избройте медицинските проблеми на пациента по важност
Ако пациентът има няколко оплаквания наведнъж, опитайте се да ги изброите по тежест, като най -тежкото оплакване е в горната част на списъка. Ако е трудно да се идентифицира най -сериозният проблем, опитайте се да попитате пациента за оплакването, което най -много притеснява пациента.
Стъпка 3. Избройте всички поставени диагнози
Ако успеете да намерите една ясна диагноза, незабавно я запишете под проблема на пациента. Ако всеки проблем има различна причина, избройте всички причини, за да търсите най -потенциалната диагноза. След това прочетете отново информацията, която сте посочили в разделите Субектив и Цел, за да прецените най-вероятната причина.
Ако имате проблеми с идентифицирането на първопричината, опитайте да правите логически спекулации въз основа на всички данни, които сте намерили
Бакшиш:
Ако е възможно, определете една диагноза, която обхваща няколко проблема наведнъж. Избройте също различни медицински състояния, които могат да взаимодействат помежду си.
Стъпка 4. Избройте причините за определянето на всяка диагноза, като се позовавате на информацията, обобщена в разделите Субективна и Целева
Ако пациентът има няколко диагнози едновременно, не забравяйте да дадете специални бележки, ако някоя от диагнозите се чувства противоречива.
Винаги предоставяйте описание на всяка диагноза, така че другите медицински специалисти да знаят причините за решението ви да изберете конкретен метод на лечение
Част 4 от 5: Попълване на секцията за планиране
Стъпка 1. Включете информация за всички форми на изследване, които трябва да бъдат извършени от пациента
Прочетете отново диагнозата, която сте написали в секцията за оценка на записа SOAP и определете дали са необходими допълнителни тестове за потвърждаване на диагнозата. По -специално, избройте всички форми на изследване, които съответстват на всяка диагноза, по ред на значимост.
- Например, може да се наложи да направите процедура за компютърна томография или рентгеново изследване, за да установите основната причина за медицинския проблем.
- Включете информация за стъпките, които пациентът трябва да предприеме след извършване на специален преглед, както ако резултатите са положителни или отрицателни.
Стъпка 2. Запишете всяка терапия или метод на лечение, които пациентът трябва да опита
Ако смятате, че пациентът се нуждае от рехабилитация, например чрез умствена или физическа терапия, не забравяйте да включите тази информация. От друга страна, ако пациентът трябва само да приема лекарствата, предписани от лекаря, просто посочете вида на необходимото лекарство, заедно с дозата и продължителността на лечението.
Понякога е необходимо да се извършат хирургични процедури, ако състоянието на пациента е достатъчно тежко
Стъпка 3. Включете препоръка за консултация със специалист, ако е необходимо
Ако видът на лечението или лечението, необходимо на пациента, не са в съответствие с вашите познания, моля, включете насочване към лекар специалист, който пациентът трябва да посети. По -специално, препоръчайте името на подходящия специалист за всяка диагноза, ако не е установена конкретна причина, така че пациентът да знае къде да отиде по -нататък.
Част 5 от 5: Задаване на формата на SOAP запис
Стъпка 1. Избройте възрастта, пола и оплакванията на пациента в началото на бележката
В най -горната част на записа SOAP посочете възрастта и пола на пациента, последвано от медицинско оплакване. По този начин други медицински специалисти трябва само да разгледат вашите записи веднъж, за да идентифицират медицинската диагноза на пациента и възможното лечение.
Например, можете да напишете „45 -годишна жена има болки в долната част на корема“, за да отворите бележка от SOAP
Стъпка 2. Уверете се, че редът на съдържанието в SOAP записа е правилен
Това означава, че цялата информация за пациента, която получавате, трябва да бъде записана във формат Субективно-обективно-оценка-планиране. По този начин другият медицински персонал, който прочете бележката, няма да загуби пътя си. Ако искате, вместо да си водите бележки под формата на изречение, можете да използвате и курсори. Какъвто и формат да използвате, уверете се, че резултатите са ясни, кратки и лесни за четене.
По принцип няма правила относно формата или дължината на съдържанието, стига редът на съдържанието в записите на SOAP да е Субективно-обективно-оценка-планиране
Бакшиш:
Уверете се, че всички медицински съкращения или жаргон, които използвате, са лесни за разбиране за читателите от всички сфери на живота.
Стъпка 3. Напишете или въведете SOAP бележки във формата, който вашето работно място изисква
Повечето клиники са използвали цифрова система за водене на записи, използвайки онлайн формуляри, за да опростят процеса на попълване и разпространение на SOAP записи. Все пак има места, които изискват от служителите ръчно да създават SOAP записи. Уверете се, че винаги следвате формата, изискван от вашето работно място, за да улесните управлението на резултатите.
Съвети
Всъщност няма дълго или кратко ограничение за писане на SOAP бележки. Най -важното е, че бележката трябва да съдържа цялата необходима информация и да бъде лесна за четене
Внимание
- Организирайте всички раздели в SOAP запис, за да го поддържате чист и лесен за четене. По този начин другите хора няма да се объркат, когато четат медицинското досие на пациента, което създавате.
- За да не се объркате другите, когато четете вашите SOAP бележки, не използвайте твърде много съкращения или съкращения в тях.
